Couverture Médicale (Actifs, Retraités et Veuves)

PROCEDURES D’ACCES AUX PRESTATIONS MEDICALES

I. QUELLES SONT LES PERSONNES PRISES EN CHARGE ? 

  1. Vous : assuré principal,
  2. Votre conjoint,
  3. Vos enfants.

a) Assuré principal :

Cette couverture médicale concerne les actifs, les bénéficiaires de pensions : retraités, veuves des agents décédés de l’Office, retraités par anticipation …etc. 

b) Concernant votre conjoint :

La couverture le concerne lorsqu’il n’exerce pas d’activité professionnelle ou s’il exerce une activité et qu’il ne peut bénéficier d’aucun régime d’assurance maladie public ou privé.

Il doit fournir au mois de Janvier de chaque année une attestation de non couverture médicale délivrée par les services de la CNSS.

Si votre conjoint est déjà couvert, cette assurance intervient alors en complément, à chaque remboursement d’un dossier, vous devez envoyer la copie du dossier remboursé, le décompte original et une déclaration médicale dument remplie par les renseignements nécessaires.

c) Concernant vos enfants à charge scolarisés :

Ils sont pris en charge jusqu’à leur 25ème anniversaire : 

– Au-delà de 20 ans un certificat de scolarité est exigé, à fournir au mois d’Octobre de chaque année.

– Au-delà de 25 ans ou s’ils ne sont plus à charge ou scolarisés ils ne peuvent plus bénéficier de cette assurance.

– Les enfants handicapés sont pris en charge sans limite d’âge, une attestation justifiant la handicape à fournir chaque année.

II. LE BULLETIN D’ADHESION 

Un bulletin d’adhésion est un questionnaire qui contient des renseignements personnels concernant l’identité de l’assuré ainsi que les membres de sa famille à charge, et sur lequel des réponses exactes, claires et détaillées doivent être apportées, afin d’assurer une meilleure prise en charge des adhérents assurés et par conséquent de leurs dossiers maladies.

  • Information à renseigner sur bulletin d’adhésion :

    Le bulletin d’adhésion contient tout d’abord des renseignements indispensables sur l’identité de l’assuré à savoir :

    • le nom et son prénom
    • la date de naissance complète (jour/mois/année)
    • la fonction occupée au sein de l’organisme assuré
    • la situation familiale : marié, divorcé, veuf ou célibataire

    Dans le cas où la personne concernée est mariée et a des enfants, elle doit compléter la partie réservée à cet effet avec Le nom et prénom du conjoint ainsi que ceux des enfants et les dates de naissance les concernant

  • Bénéficiaires en cas de décès :

    Il existe sur le bulletin d’adhésion une partie réservée à l’indication des bénéficiaires en cas de décès de l’assuré, qu’il faut remplir par les noms et les prénoms des bénéficiaires choisis ainsi que leur lien de Parenté, pour les faire bénéficier de son capital en cas de décès.

    En cas de non désignation des bénéficiaires par l’adhérent le capital décès sera versé par défaut aux ayants droit.

  • Questionnaire médical :

    En sus de la partie contenant des renseignements sur l’identité de l’assuré, le bulletin d’adhésion contient également un questionnaire médical concernant tous les membres déclarés, et sur lequel, il faut répondre avec exactitude à toutes les questions.

  • Signature et cachet :

    Enfin, après avoir remplir tous les renseignements demandés, le cachet de l’employeur, la signature personnelle de l’assuré principal ainsi que la date de l’établissement du bulletin doivent obligatoirement être apposés sur le bulletin d’adhésion sur les parties réservées à cet effet.

  • Mise à jour de la situation de l’adhérent :
    • Pour les Enfants de plus de 20 ans en scolarité : Présentation de Certificats de scolarité au début de chaque année scolaire.
    • Mariage/ Divorce   : Acte de mariage ou de divorce et bulletin d’adhésion rectificatif avec mise à jour des bénéficiaires en cas de décès
    • Prise en charge du conjoint sans emploi : Présentation au début de chaque année d’une attestation de non couverture médicale délivrée par la CNSS ;
    • Prise en charge des enfants par la maman en cas d’un conjoint sans emploi : Présentation au début de chaque année d’une attestation de non couverture médicale du conjoint délivrée par la CNSS ;
    • Prise en charge des enfants par la maman en cas de divorce : Présentation d’une attestation d’allocation familiale délivrée par les autorités compétentes.
    • Nouveau-né : Extrait d’acte de naissance et bulletin rectificatif avec mise à jour des bénéficiaires en cas de décès.

III. LES DOCUMENTS CLES

Ayez toujours sur vous :

  • Votre certificat d’adhésion et une pièce d’identité (CIN, Passeport …) : ces deux documents vous donneront accès aux diverses prestations de santé.
  • N’oubliez pas de vous munir des formulaires nécessaires avant de vous rendre à une consultation. Vous éviterez ainsi des allers et retours inutiles…
NB :
  • Vous recevrez, au moment de l’adhésion, le certificat d’adhésion précisant la situation des membres de votre famille. Vérifiez-le et écrivez, sous couvert de la voie hiérarchique, s’il ne vous semble pas conforme à la réalité si vous êtes actif. Pour les bénéficiaires de pension s’adresser à l’établissement de rattachement (ex EFP, DR ou Siège).
  • N’oubliez pas de nous signaler tout changement de votre situation : naissance, divorce, décès etc..) survenant dans votre famille. L’imprimé « Bulletin d’Adhésion Rectificatif » joint en annexe est prévu à cet effet.

IV. LE DOSSIER MEDICAL

  • Comment remplir votre dossier maladie ?
  • De quoi doit être composé votre dossier maladie ?

Pour répondre à ces deux questions, voici quelques instructions à suivre scrupuleusement :

 

  • Une déclaration de maladie de soins par médecin et par malade, à envoyer dés que le dossier est complet. N’attendez pas de « regrouper » plusieurs dossiers. Cela ne peut que compliquer la gestion et engendrer des erreurs et/ou des retards.
  • Remplissez soigneusement la partie de la déclaration de maladie concernant l’assuré en n’oubliant pas votre numéro de matricule actif ou votre matricule retraité ou veuve  (N° d’adhésion) et le numéro de Police (18/11).
  • Si votre conjoint est un agent OFPPT, indiquer son N° de matricule séparé par une slache (exemple : 1111/2222 : actif ou 90000/99999 : retraité, veuve).
  •  Si le malade est un ayant droit, indiquez le lien de parenté.
    Très important: n’oubliez pas de garder une copie de la première page de votre dossier qui pourra vous être utile en cas de réclamation.
  • Joignez toujours à la déclaration de maladie remplie :
  • La prescription originale du médecin (ordonnance) qui doit indiquer le nom et le prénom de la personne malade, le cachet du médecin ;
  • Les prospectus et P.P.V. (Prix Public de Vente) (1)

     (1) notez que les P.P.V. se présentent sous forme de vignettes autocollantes indiquant le prix public de vente, le nom du médicament et la date de péremption. A défaut, la partie en carton de la boîte comportant ces informations sera découpée et jointe au dossier.

  • Les factures doivent toujours être détaillées, signées et acquittées. N’envoyez que des originaux.
  • Tout ce qui est rempli par les professionnels de santé doit obligatoirement être daté signé et cacheté.
  • Les factures, ordonnances, déclarations de maladie etc.. comportant des ratures ou des surcharges ne sont pas remboursées. Aussi pour éviter tout rejet de dossier, demandez au professionnel de santé (médecin, pharmacien, etc..) de confirmer la rectification avec paraphe et cachet.
  • En Cas d’accident, préciser les causes, circonstances, date, heure et lieu de l’accident sur la déclaration de maladie.
    A noter que les accidents de circulation et de travail ne sont pas concernés par cette couverture.
  • Lorsque la personne soignée bénéficie d’un régime de prévoyance, l’assuré devra remettre à l’assureur les photocopies des pièces justificatives et l’originale du décompte de règlement délivré par cet organisme.
  • Certaines prestations nécessitent un accord préalable de l’organisme assureur. Cet accord conditionne la prise en charge de tout ou partie des frais engagés. Les cas nécessitant un accord préalable sont indiqués ci-après. L’accord est à demander en remplissant une déclaration maladie qui sert dans ce cas de demande d’entente préalable et cette déclaration doit être accompagnée d’un devis chiffré, d’un pli détaillé ainsi que toute autres pièces de diagnostic déjà effectué (résultats des analyses, résultats des radios...)
  • Il est indispensable d’établir une déclaration par personne par maladie.
  • La déclaration maladie doit être entièrement et correctement remplie et doit être accompagnée de toutes les pièces justificatives des frais engagés.
  • Les mentions à porter obligatoirement sur la déclaration maladie sont :
    • Cachet de l’employeur (Direction ou Etablissement)
    • Numéro de la police d’assurances
    • Nom, prénom et numéro d’adhésion de l’assuré (matricule actif ou matricule retraité)
    • Nom, prénom de la personne malade
    • Lien de parenté entre la personne malade et l’adhérent
    • Signature de l’assuré
    • Nature de la maladie (par le médecin traitant) qui doit correspondre aux médicaments prescrits
    • Age du patient (par le médecin traitant)
    • Date et nature des actes ou prestations
    • Cause et circonstances s’il s’agit d’un accident ou traumatise
    • Cachet et signature du médecin traitant
    • Honoraires du praticien
    • Prix des médicaments portés par le pharmacien sur l’ordonnance et la déclaration maladie
    • Date d’achat des médicaments
    • Cachet de la pharmacie.
  • Pièces à fournir en cas d’une consultation :  
    • Original de l’ordonnance complété par le médecin traitant (nom et prénom du malade, prescription médicale, date de la consultation, signature et cachet du médecin)
    • Prospectus, PPV (Prix Public de Vente)
    • ou vignettes avec le numéro du lot, la date de péremption et le nom du laboratoire (traitement spéciaux).
  • Pièces à fournir en cas d’analyses médicales :
    • Ordonnance prescrivant les analyses
    • Résultats des analyses
    • Facture acquittée correspondant aux analyses.
  • Pièces à fournir en cas de radios :
    • Ordonnance prescrivant les radios
    • Compte rendu des radios
    • Clichés des radios (pour la récupération des clichés il faut porter le nom, prénom et numéro de police sur l’enveloppe)
  • Pièces à fournir en cas d’hospitalisation médicale ou chirurgicale :
    • Facture détaillée et acquittée des soins
    • Certificat médical précisant le motif de l’hospitalisation
    • Cotation des actes conformément à la nomenclature (N.G.A.P.)
    • Ventilation des frais annexés
    • Nombre de jours d’hospitalisation
    • Détail des fournitures pharmaceutiques
    • Notes d’honoraires.
  • Pour les soins dentaires, le chirurgien-dentiste doit mentionner :
    • Numérotation des dents traitées
    • Date effective de chaque soin
    • Coefficients correspondant aux interventions réalisées
    • Position des dents traitées sur le schéma dentaire.
  • En cas de présentation d’un dossier optique :
    • Ordonnance prescrivant les verres
    • Facture acquittée de l’opticien précisant les références des verres achetés selon le tarif des opticiens en vigueur au Maroc.
  • Pièce à fournir en cas de demande de remboursement complémentaire (conjoint et enfants) :

    Feuille de soins renseignée portant :

    • Photocopies du dossier
    • Original du décompte de règlement de l’organisme payeur du dossier de base.
  • Le délai de dépôt d’une déclaration maladie :
    • Toute demande de remboursement (déclaration maladie, remboursement complémentaire, forfait de naissance,…) doit être parvenue à la compagnie dans un délai maximum de
      3 mois à compter de la date de la première consultation, de règlement de l’assureur de base ou de naissance…
    • Si les soins durent plus que 3 mois l’adhérent est invité à présenter des factures partielles.
  • Le délai de formulation d’une réclamation ou d’un complément d’information :
    • Toute réclamation et tout complément d’information doit être parvenue à la compagnie dans un délai maximum de 2 mois à compter de la date de notre courrier.
  • Le délai de la contre visite :

    L’assuré doit se présenter à la contre visite dans un délai maximum de 40 jours à compter de la date de la lettre de la contre visite.

  • Accord Préalable :  

    Les demandes d’accord préalables sont obligatoires pour les soins ci-après :

    • Prothèses dentaires
    • Extractions dentaires de plus de 8 dents
    • Soins Spéciaux (Laser etc.)
    • Soins en série (En cas de plus de 12 séances de rééducation ou de kinésithérapie, désensibilisation, infiltration, etc.)
  • Pièces à fournir en cas d’une demande d’accord préalable pour des dossiers « maladie » :
    • Ordonnance prescrivant les soins ou séances ;
    • Devis détaillé ;
    • Pli confidentiel ou certificat médical précisant la nature exacte et le détail des soins ainsi que le traitement à envisager ;
    • Tout examen préliminaire de diagnostic.
  • Pièces à fournir en cas d’une demande de prise en charge chez un prestataire conventionné :

    Pour bénéficier d’une prise en charge chez un prestataire conventionné, il faut se présenter muni des documents suivants :

    • Pièce d’identité ;
    • Certificat d’adhésion ;
    • Pli confidentiel ou certificat médical précisant la nature exacte et le détail des soins ainsi que traitement à envisager ;
    • Le prestataire conventionné s’occupe de la transmission du devis détaillé ainsi que les documents précités ;
  • Pièces à fournir en cas d’une demande de prise en charge pour une hospitalisation :
    • Dans le cas des hospitalisations programmées, la demande de prise en charge doit être remise à la compagnie au moins deux jours avant la date prévue pour l’hospitalisation et au plus tard dans les 24 heures en cas d’admission en urgence.
    • A l’exception des cas d’urgence, les soins pour lesquels une prise en charge est demandée ne doivent jamais être entamés avant la délivrance de celle-ci.
    • En cas des jours fériés et pendant le week-end et en cas d’hospitalisation urgente l’assureur doit être avisé le premier jour ouvrable.

V. OÙ DEPOSER VOTRE DOSSIER?

Personnel exerçant dans les établissements de formation
Pensionnés, retraités et veuves du personnel décédé ayant exercé dans ces établissements

Votre dossier doit obligatoirement être déposé au niveau du secrétariat de votre établissement pour les actifs et de votre ex-établissement pour les pensionnés (retraités et veuves).

A partir de là, votre dossier sera envoyé à la Direction Régionale qui l’acheminera vers la compagnie d’assurance.

Personnel exerçant dans les sièges des Directions Régionales
Pensionnés, retraités et veuves du personnel décédé ayant exercé dans ces entités

Votre dossier suivra la même procédure que précédemment, sauf qu’il devra être déposé au niveau du secrétariat de la Direction Régionale.

Personnel exerçant aux Directions Centrales
Pensionnés, retraités et veuves du personnel décédé ayant exercé dans les entités centrales

Votre dossier doit obligatoirement être déposé au bureau dédié à l’assistanat médical rattaché à la DRH/DAS.

Pour ces 3 cas de figure, ATLANTA établit un avis de remboursement individuel (décompte de remboursement) qui est transmis, sous couvert de la voie hiérarchique, à chaque agent via l’entité ayant acheminé le dossier.

Observation importante :

Aucun dossier médical ne peut être déposé directement à la compagnie d’assurance.

VI. SOINS ET HOSPITALISATION

Honoraires du médecin, ordonnances

Le médecin que vous consultez doit :

  • Inscrire le montant de ses honoraires correspondant à l’acte effectué et remplir la partie qui le concerne sur la déclaration de maladie.
  • Indiquer clairement la nature de la maladie.
  • Etablir une prescription médicale pour la pharmacie, les injections, les analyses etc…

Pharmacie

  • Faites remplir sur la déclaration de maladie, la partie qui est réservée au pharmacien.
  • Incluez, le cas échéant, la facture du pharmacien, détaillée (prix des produits, nombre de boîtes délivrées) et acquittée, correspondant à la prescription médicale.

A défaut, veillez à ce que les renseignements indiqués ci-dessus soient   portés sur l’ordonnance elle-même.

Pour les maladies chroniques

Envoyer le dossier par voie normal en joignant copie de l’attestation de maladie de longue durée, seuls les médicaments concernant la maladie chronique seront remboursés à 100%.

Veuillez préciser la mention « Maladie de longue durée » en haut de la feuille de soins.

Soins infirmiers et para médicaux

  • Faîtes remplir par l’infirmier, la partie qui lui est réservée sur la feuille de soins.
  • Joignez les prescriptions médicales correspondantes et les originaux des factures détaillées et acquittées.

Actes en série: Kinésithérapie, rééducation fonctionnelle etc.

  • Sur l’imprimé déclaration de maladie servant de demande d’accord préalable, le médecin doit indiquer le nombre de séances (si ce nombre est supérieur à 12 séances), la nature et la localisation des soins et ce, pour permettre à l’organisme assureur de notifier sa décision.
  • Une nouvelle demande d’accord préalable doit être envoyée si le traitement a besoin d’être prolongé.
  • Pour les séances ne dépassant pas le nombre de 12, l’accord préalable n’est pas obligatoire

Soins dentaires

  • Demandez à votre dentiste de remplir le volet soins dentaires en indiquant le maximum de détails.
  • S’il y’a ordonnance avec prescription de médicaments, faites remplir sur la déclaration de maladie, la partie qui est réservée au pharmacien ou demandez au pharmacien de vous remettre la facture acquittée s’il y a lieu.

Analyses et Radiologies

Si le laboratoire d’analyses médicales ou autres n’est pas signataire d’une convention de tiers payant avec ATLANTA, vous devez régler à l’avance vos frais et procéder de la même manière habituelle pour demander le remboursement.

Si le laboratoire d’analyses médicales figure sur la liste des prestataires conventionnés avec ATLANTA (voir liste des prestataires conventionnés):

  • Déposer directement chez le prestataire conventionné la demande de prise en charge en joignant une copie du certificat d’adhésion et une copie de la pièce d’identité.
  • Revenir 48 heures après chez le prestataire conventionné pour bénéficier des prestations demandées

Hospitalisations: Trois cas peuvent se présenter :

1. L’établissement est une polyclinique de la CNSS :

  • S’il s’agit d’une hospitalisation urgente :

    L’admission de l’assuré est automatique sur présentation d’une copie du certificat d’adhésion et une copie de la pièce d’identité du malade.

  • S’il s’agit d’une hospitalisation programmée :

    La polyclinique de la CNSS remet à l’assuré la demande de prise en charge (devis chiffré) qui sera acheminée via la Cellule Médicale de la Direction Régionale à la compagnie d’assurance ou déposée directement à la compagnie pour les assurés résidents à Casablanca.

2. L’établissement a passé une convention de tiers payant avec ATLANTA à 100% :

  • S’il s’agit d’une hospitalisation urgente :

    L’admission de l’assuré est automatique sur présentation d’une copie du certificat d’adhésion et une copie de la pièce d’identité du malade.

  • S’il s’agit d’une hospitalisation programmée :

    La clinique conventionnée à 100% remet à l’assuré la demande de prise en charge qui sera acheminée via la Cellule Médicale de la Direction Régionale à la compagnie d’assurance ou déposée directement à la compagnie pour les assurés résidents à Casablanca.

3. Pour les autres établissements médicaux (conventionnés à 80%) :

La cliniqueremet à l’assuré le devis d’hospitalisation pour une prise en charge à 80% qui sera acheminé via la Cellule Médicale de la Direction Régionale à la compagnie d’assurance ou déposé directement à la compagnie pour les assurés résidents à Casablanca.

NB : Les assurés = actifs, bénéficiaires de pensions (Retraités, veuves).

VII. PROTHESES DENTAIRES ET ORTHODONTIE

Soins spéciaux 

Un accord préalable de ATLANTA est nécessaire dans les cas suivants :

  • Les extractions multiples supérieures à huit dents ( 8 ),
  • Les prothèses (couronnes, bridges, dentiers),
  • Les traitements d’orthodontie dento faciale.

Après les contrôles d’usage, la compagnie d’assurance vous notifie sa décision dans les meilleurs délais au moyen d’une correspondance adressée à votre entité (EFP, DR, service).

Pour l’orthodontie dento faciale (ODF) :

  • Le plafond fixé pour les traitements d’orthodontie s’entend pour toute la durée du traitement (2000 DH / Semestre)
  • Les traitements d’orthodontie ne sont pris en charge que s’ils concernent des enfants ayant moins de 14 ans au début du traitement jusqu’à 17 ans maximum.

Pour les soins et prothèses dentaires 

Deux possibilités sont offertes à l’assuré :

1- Organismes conventionnés: Dentistes conventionnés et Polycliniques CNSS (disposant d’un service dentaire)  : Prise en charge à 100 %, avec valeur D :10 DH, un plafond annuel de 4000 DH / an.

2- Autres prestataires : Dentistes non conventionnés : Remboursement à 80% avec valeur de D : 18 DH et un plafond de 5000 DH / an.

VIII. OPTIQUE & LUNETTERIE

Les remboursements sont effectués sur la base du Tarif National des Opticiens du Maroc avec un plafond, tous les 2 ans  de :

  • 1500 DH pour les verres ;
  • 500 DH pour la monture.

Les dépassements de tarif correspondants à des dépenses de confort ne sont pas pris en charge (antireflet …etc.)

NB : le délai de de 2 ans ne peut être revu qu’en cas de changement de dioptrie. 

IX. L’ACCORD PREALABLE

Vous devez faire une demande de prise en charge préalable pour obtenir le remboursement des actes et traitements suivants :

  • Prothèse dentaire,
  • Extractions dentaires multiples supérieures à huit,
  • ODF
  • Frais engagés à l’étranger,
  • Kinésithérapie, rééducation fonctionnelle pour un nombre de séances supérieure à 12,
  • Affection de longue durée,
  • Hospitalisation dans le cadre d’une prise en charge,
  • Hospitalisation à l’étranger
  • Séances de laser pour ophtalmologie.

La demande d’accord préalable peut être valablement faite par vous-même ou envoyée par la Cellule Médicale Régionale ou par votre médecin traitant ou par l’établissement hospitalier.

X. POLYCLINIQUES DE LA CNSS : ACCES AUX PRESTATIONS

a- Périmètre des soins

Les soins concernés par la présente convention sont :

  • o Les soins externes sans accord préalable ;
  • o Les soins externes avec accord préalable ;
  • o Les hospitalisations programmées ;
  • o Les hospitalisations d’urgence.

b- Les exclusions au bénéfice du tiers payant sont les suivantes :

  • o En cas de soins externes, les AMI ne sont pas facturés ;
  • o La circoncision ;
  • o La pose du stérilet ;
  • o Les vaccins des enfants âgés de plus de 15 ans ;
  • o Les urgences ne nécessitant pas d’hospitalisation hors consultation ;
  • o Les check-up non justifiés par une pathologie (analyses, radios,…etc)

c- Les soins externes sans accord préalable ;

Les soins externes prodigués aux agents de l’OFPPT admis sans accord préalable sont les suivants :

  • Pour les consultations : toutes les consultations en urgence ou en soins externes ;
  • Toutes les analyses médicales prescrites par les médecins traitants des polycliniques de la CNSS
  • Les analyses médicales suivantes prescrites par des médecins autres que ceux des polycliniques :
    • Numération formule;
    • Vitesse de sédimentation;
    • Plaquettes ;
    • Glycémie ;
    • Urée;
    • Créatinine ;
    • Acide urique;
    • GOP ;
    • GPT ;
    • TPHA ;
    • TP/TCK.
    • Rubéole;
    • VDRL ;
    • Toxoplasmose ;
  • Toutes les autres analyses médicales prescrites par ces médecins nécessitent un accord préalable.
  • Pour les radiologies: tous les actes d’imagerie conventionnels prescrits par les médecins traitants des polycliniques de la CNSS :
    • Echographie
    • Mammographie ;
    • Hystérographie ;
    • Angio-scanner ;
    • TDM (Scanner) y compris produits de contraste

    Ces mêmes actes quand ils sont prescrits par des médecins autres que ceux des polycliniques doivent faire l’objet d’un accord préalable ;

    Tous les actes de spécialité et d’exploration doivent faire l’objet d’un accord préalable, et notamment :

    • Angiographie ;
    • Fibroscopie œsogastroduodénale (avec ou sans biopsie) y compris anesthésie si nécessaire ;
    • Bronchoscopie ;
    • Colonoscopie (avec ou sans biopsie);
    • Angiographie rétinienne ;
    • Photothérapie (chez le nouveau né) ;
    • Laser.

d- Les soins externes avec accord préalable ;

Les soins externes prodigués aux assurés de l’OFPPT (actifs, pensionnés et leurs membres familles pris en charge) admis avec un accord préalable sont tous les soins externes proposés par la Polyclinique concernée et qui ne figurent :

  • o Ni dans les soins externes sans accord préalable (3);
  • o Ni dans les exclusions prévues (2).

e- Les hospitalisations programmées :

On parle d’hospitalisation programmée lorsqu’à l'issue d'une consultation auprès du médecin traitant une hospitalisation non urgente est envisagée.

La Polyclinique C.N.S.S. établi et remet à l’assuré une demande de prise en charge (Formulaire de prise en charge) dûment complétée, préalablement cachetée par l’employeur et destinée à l’assureur.

Cette prise en charge doit parvenir chez ATLANTA, dûment complétée, préalablement cachetée par l’employeur, au moins trois jours ouvrables avant la date d’hospitalisation programmée.

Cette demande doit être accompagnée d’un pli confidentiel du médecin traitant indiquant :

  • La nature précise de la maladie nécessitant l’hospitalisation ;
  • Le diagnostic justifiant l’intervention ordonnée avec ses antériorités et circonstances d’apparition ;
  • La date programmée et la durée prévue de l’hospitalisation ;
  • La nature exacte des actes et examens nécessaires avec leurs cotations.

La compagnie d’assurance se prononce sur la prise en charge dans les trois jours ouvrables suivant la réception de la demande, et en tout état de cause, avant l’admission du patient.

Les bénéficiaires doivent, au moment de leur admission dans une des polycliniques de la C.N.S.S., être munis :

  • D’une pièce d’identité ;
  • Du certificat d’adhésion ;
  • De la demande de prise en charge dûment acceptée par son assureur.

f- Les hospitalisations urgentes :

On parle d’hospitalisation en urgence lorsqu’à l'issue d'une consultation ou d’un accident, le médecin traitant estime que l’état de santé de l’assuré ou de la personne à sa charge nécessite une hospitalisation de toute urgence.

Les bénéficiaires doivent, au moment de leur admission dans une des polycliniques de la C.N.S.S., présenter le certificat d’adhésion et une pièce d’identité, aucune autre garantie supplémentaire n’est exigée

La Polyclinique C.N.S.S transmet par quelque moyen que ce soit une demande de prise en charge à ATLANTA dans un délai maximum de 24 heures (jours ouvrables).

ATLANTA doit communiquer directement sa décision à la Polyclinique dans les 24 heures (jours ouvrables) qui suivent la date de demande de prise en charge.

Pour des raisons médicales et en cours d’hospitalisation, la Polyclinique peut être amenée à modifier les termes de la prise en charge initiale telle qu’elle a été accordée par la compagnie d’assurance.

Si la modification apportée concerne la hausse de la cotation de l’acte chirurgicale ou le nombre de jours en réanimation, en médecine ou en soins intensifs, la Polyclinique est tenue d’adresser une nouvelle demande de prise en charge avant la sortie du patient . La prise en charge originale doit être retournée en même temps que la nouvelle demande.

XI. AFFECTION DE LONGUE DUREE

1. Maladies chroniques :

Affection grave ou plusieurs affections entraînant un état pathologique permanent.

Les frais de pharmacie liés à ces pathologies sont pris en charge
à 100 % dans la limite des tarifs pratiqués au Maroc et sous réserve d’obtention de l’accord préalable de la compagnie d’assurance.

2. Maladies de longues durées :

Le plafond annuel pour ces pathologies est de à 200 000,00 DH par assuré.

3. Hémodialyse :

Pour cette pathologie le plafond est illimité par assuré.

4. Cardiologie

Le plafond annuel pour cette pathologie est de à 200 000,00 DH par assuré

Important : en cas de plafonnement de la couverture de base, le remboursement est à hauteur de 85% des frais d’hospitalisation avec un maximum de 1 000 000 DH par maladie par personne et par an.

XII. DELAI DE REMISE DES PIECES

Un délai de quatre vingt dix jours est fixé pour la remise de toutes les pièces relatives au sinistre par l’assuré à la Compagnie.

XIII. ANNEXES

end faq

Nouvelle filière : TS en Télécommunications

L'OFPPT annonce la création d'une nouvelle filière de formation à la pointe de la technologie : Technicien Spécialisé en Télécommunications.

Télécharger la fiche de la filière 

Nouvelle filière : FQ certifiées Microsoft (MOS et MCP)

L'OFPPT annonce la création d'une nouvelle filière de formation Qualifiantes certifiées Microsoft : MOS (Microsoft Office Specialist) et MCP (Microsoft Certified Professional).

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L'OFPPT

Conscient de cet enjeu, l’OFPPT, l’opérateur national de formation professionnelle, est déterminé à faire de la compétence de nos jeunes un atout de l’essor économique de notre pays. C’est cette vocation même qui constitue le soubassement du plan de développement de l’OFPPT à l’horizon 2015.